Question:
Ayant eu des cas d’obstruction de la valve expiratoire chez des patients sous humidificateur-réchauffeur en marche et recevant des antibiotiques par voie inhalée, y-a-t-il une relation de cause à effet et faut-il arrêter l’humidificateur-réchauffeur ou alors l’échanger par un circuit conventionnel lors des nébulisations avec mise en place d’un filtre sur la ligne expiratoire?
Sinon si on estime vraiment nécessaire de garder l’humidificateur-réchauffeur, faut-il augmenter les doses d’antibiotiques inhalés? Et de combien?
Sabri SOUSSI (Anesthésiste-Réanimateur au centre de traitement des brûlés de l’hôpital Saint-Louis)
Réponse:
L’humidification des gaz inspirés diminue le rendement (ratio dose déposée dans le poumon / dose administrée) car elle induit des micro-gouttelettes de plus grande taille qui ont plus tendance à s’impacter dans le circuit. La solution est soit d’interrompre momentanément l’humidification pendant la nébulisation avec le risque d’oublier de le remettre en route après (c’est arrivé 2 fois dans mon service avec dans un cas une bradycardie extrême sur occlusion de sonde) soit d’augmenter la dose administrée mais il m’est impossible de vous dire de combien car ça dépend de très nombreux facteurs. Par ailleurs, le temps nécessaire pour que, après interruption de l’humidification, le gaz inspiré devienne sec rend cette mesure tout à fait illusoire.
De toute façon, ça ne change pas le risque de dysfonction de la valve expiratoire liée à l’accumulation de produit qui doit être prévenue en plaçant un filtre juste en amont de cette valve. Ce filtre doit être retiré à la fin de chaque nébulisation, il faut donc un nouveau filtre à chaque nébulisation. Si vous le laissez en place, il va au fil des nébulisations, devenir de plus en plus résistif et induire la survenue d’une autoPEP potentiellement très dangereuse.
Alain MERCAT
Commentaire :
D’accord avec Alain Mercat, c’est un problème potentiel en cas de nébulisation, mais même en l’absence de nébulisation, dans certaines situations, il peut y avoir une augmentation de la résistance des filtres expiratoires qui peut aller jusqu’à l’occlusion [1]. Ceci en particulier en cas d’utilisation d’un filtre humidificateur sur la voie expiratoire, ce qui devrait être totalement proscrit. Il faut utiliser des filtres électrostatiques ou des filtres expiratoires chauffés pour limiter ce problème. Le type de circuit expiratoire peut aussi influencer ce phénomène: avec les nouveaux circuits « poreux », l’humidité absolue au bout du circuit expiratoire est à environ 24 vs 34 mgH2O/L [1]. Enfin, le phénomène est probablement d’autant plus marqué que la température ambiante est basse (ce qui favorise la condensation).
Référence :
Tonnelier A, Lellouche F, Bouchard PA, L’Her E, (2013) Impact of humidification and nebulization during expiratory limb protection: an experimental bench study. Respiratory care 58: 1315-1322
François LELLOUCHE