Question/Réponse: Modalités de délivrance des traitements inhalés en ventilation assistée

Question:

Ayant eu des cas d’obstruction de la valve expiratoire chez des patients sous humidificateur-réchauffeur en marche et recevant des antibiotiques par voie inhalée, y-a-t-il une relation de cause à effet et faut-il arrêter l’humidificateur-réchauffeur ou alors l’échanger par un circuit conventionnel lors des nébulisations avec mise en place d’un filtre sur la ligne expiratoire?

Sinon si on estime vraiment nécessaire de garder l’humidificateur-réchauffeur, faut-il augmenter les doses d’antibiotiques inhalés? Et de combien?

Sabri SOUSSI (Anesthésiste-Réanimateur au centre de traitement des brûlés de l’hôpital Saint-Louis)

Réponse:

L’humidification des gaz inspirés diminue le rendement (ratio dose déposée dans le poumon / dose administrée) car elle induit des micro-gouttelettes de plus grande taille qui ont plus tendance à s’impacter dans le circuit. La solution est soit d’interrompre momentanément l’humidification pendant la nébulisation avec le risque d’oublier de le remettre en route après (c’est arrivé 2 fois dans mon service avec dans un cas une bradycardie extrême sur occlusion de sonde) soit d’augmenter la dose administrée mais il m’est impossible de vous dire de combien car ça dépend de très nombreux facteurs. Par ailleurs, le temps nécessaire pour que, après interruption de l’humidification, le gaz inspiré devienne sec rend cette mesure tout à fait illusoire.

De toute façon, ça ne change pas le risque de dysfonction de la valve expiratoire liée à l’accumulation de produit qui doit être prévenue en plaçant un filtre juste en amont de cette valve. Ce filtre doit être retiré à la fin de chaque nébulisation, il faut donc un nouveau filtre à chaque nébulisation. Si vous le laissez en place, il va au fil des nébulisations, devenir de plus en plus résistif et induire la survenue d’une autoPEP potentiellement très dangereuse.

Alain MERCAT

Commentaire :

D’accord avec Alain Mercat, c’est un problème potentiel en cas de nébulisation, mais même en l’absence de nébulisation, dans certaines situations, il peut y avoir une augmentation de la résistance des filtres expiratoires qui peut aller jusqu’à l’occlusion [1]. Ceci en particulier en cas d’utilisation d’un filtre humidificateur sur la voie expiratoire, ce qui devrait être totalement proscrit. Il faut utiliser des filtres électrostatiques ou des filtres expiratoires chauffés pour limiter ce problème. Le type de circuit expiratoire peut aussi influencer ce phénomène: avec les nouveaux circuits « poreux », l’humidité absolue au bout du circuit expiratoire est à environ 24 vs 34 mgH2O/L [1]. Enfin, le phénomène est probablement d’autant plus marqué que la température ambiante est basse (ce qui favorise la condensation).

Référence :

Tonnelier A, Lellouche F, Bouchard PA, L’Her E, (2013) Impact of humidification and nebulization during expiratory limb protection: an experimental bench study. Respiratory care 58: 1315-1322

François LELLOUCHE

Annonce/Announcement: JAVA Porto 2013

Les 13èmes Journées d’Actualisation en Ventilation Artificielle (JAVA) de Porto se dérouleront cette année

les 28 & 29 octobre 2013

Hotel Ipanema Park, Porto (Portugal)

JAVA Porto 2013 programme

11as Jornadas de Actualização em Ventilação Artificial

28 ‐ 29 de Outubro de 2013

Hotel Ipanema Park, Porto

JAVA Porto 2013 programme

Question/Réponse: Réglage de l’aide inspiratoire : pente et arrêt

Comme suggéré par Laurent Brochard, je pose les questions sur le site web pour pouvoir avoir une réponse qui serve a tous:

1. Comment régler la pente de l’AI ? Y a-t-il de la littérature facilement accessible sur le sujet ?

2. Comment régler l’arrêt de l’insufflation en AI sur l’Evita Xl (réglage par defaut : 25 %). je me suis laissé dire qu’il fallait mettre 50 à 70 % pour améliorer la synchronisation du ventilateur en AI au patient ? NB : j’utilise le plus souvent une automatic tube compensation=100% et un trigger réglé le plus bas possible pour que le patient ait le minimum de travail respiratoire et le minimum d’asynchronie. En général ça marche.

3. Je cherche quelque chose de didactique sur P-V curve incrementale (Lemaire et al.) vs P-V curve

Luc Quintin (Université Lyon 1)

Réponses

1. La littérature sur la pente de l’AI a très clairement montré que d’une manière générale ralentir la montée en pression a comme conséquence de diminuer l’efficacité de l’aide et à rallonger la durée de l’insufflation ^{1, 2}. En général il y a peu d’intérêt à mettre des pentes lentes sauf à ne plus faire de l’aide inspiratoire. Il a cependant été décrit avec un ventilateur (Bear) que des pentes trop raides entrainaient une diminution de l’efficacité de l’aide, avec donc une relation en cloche ³. Les pentes trop raides peuvent entrainer des arrêts trop précoce de l’AI ou des overshoots (surtout avec les ventilateurs un peu anciens) mal tolérés ⁴. On peut proposer de régler la pente à une valeur sub-maximale (presque la plus rapide) et de ne pas y toucher (la plupart du temps) sauf difficultés avec l’AI et si on constate des temps inspiratoires trop courts (rallonger la pente) chez des restrictifs (peut être utile en VNI ⁴).
2. Le réglage de l’arrêt de l’AI est plus important que ce qu’on a pensé initialement (et en général plus important que la pente) car l’arrêt de l’AI est souvent mal synchronisée en cas de mécanique respiratoire anormale ⁵. Rappelons qu’il s’agit en général du % du débit de pointe qui détermine l’arrêt de la pressurisation inspiratoire. La règle est : plus le malade est obstructif plus ce % doit être réglé à une valeur élevée (40 à 50%, voir plus) pour éviter des temps inspiratoires trop longs favorisant le trapping gazeux ; plus le malade est restrictif (ex : SDRA) plus le critère doit être bas (jusqu’à 5%) pour éviter les temps trop courts et les double déclenchements ⁶.
3. Sur PV curve, je ne peux que vous conseiller ⁷.

Laurent Brochard

Références bibliographiques:

1. Bonmarchand G, Chevron V, Chopin C, et al. Increased initial flow rate reduces inspiratory work of breathing during pressure support ventilation in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med 1996;22:1147-54.
2. Bonmarchand G, Chevron V, Menard JF, et al. Effects of pressure ramp slope values on the work of breathing during pressure support ventilation in restrictive patients. Crit Care Med 1999;27:715-22.
3. Chiumello D, Pelosi P, Croci M, Bigatello LM, Gattinoni L. The effects of pressurization rate on breathing pattern, work of breathing, gas exchange and patient comfort in pressure support ventilation. Eur Respir J 2001;18:107-14.
4. Prinianakis G, Delmastro M, Carlucci A, Ceriana P, Nava S. Effect of varying the pressurisation rate during noninvasive pressure support ventilation. Eur Respir J 2004;23:314-20.
5. Yamada Y, Du HL. Analysis of the mechanisms of expiratory asynchrony in pressure support ventilation: a mathematical approach. J Appl Physiol 2000;88:2143-50.
6. Brochard LJ, Lellouche F. Pressure Ventilation. In : Principles and practice of Mechanical ventilation. Third Ed. Editor : Martin J. Tobin. McGraw-Hill, Inc publisher. 2013;New York:199-225.
7. Brochard L. Pressure-Volume curves. In: Tobin, MJ Ed. Principles and practice of Respiratory Monitoring. McGraw-Hill, Inc publisher 1998;New York:579-616.

Question sur les Dual-Modes

Question:

Lors d’une fuite, si le volume courant délivré dans un drain thoracique qui bulle est considéré comme du volume courant délivré pourquoi la résultante est un volume courant plus grand et une assistance qui diminue? Il y a une note d’application de Maquet° qui indique qu’il est important de réduire les fuites pour s’assurer que le volume courant prédéfini soit délivré.

Réponse d’Alain Mercat:

Dans les dual-modes type autoflow ou VCRP, le ventilateur asservit cycle à cycle la Pinspiratoire au VT inspiratoire précédent en fonction d’un VT cible réglé.
En cas de drainage d’un pneumothorax, si le bullage augmente, le VTinspiratoire va augmenter (“alimentation de la fuite”). S’il dépasse le VT cible, le ventilateur va diminuer automatiquement la Pinspiratoire donc l’assistance.
Ces modes ne doivent pas être utilisés en cas de fuite (drainage qui bulle par exemple).

DIVA Montréal – Edition 2013

 

 

 

Annonce!

Le DIVA 2013 aura lieu à Montréal (Canada) du 12 au 15 juin 2013.

VAC Débit Décélérant: Quelle place pour ce mode?

La réponse d’Alain Mercat:

La forme de débit la plus couramment utilisée en VAC est le débit constant (ou débit “carré” ou “rectangulaire”). C’est la seule forme de débit proposée en VAC sur nombre de respirateurs (drager, maquet, GE). Il est possible, comme le proposent certains fabricants (hamilton, covidien, taema, viasys), de réaliser une VAC avec un débit décélérant. Pour un VT et un débit de pointe donnés, il induira de facto un plus long Ti que le débit constant. Ceci sera un désavantage chez l’obstructif ayant un problème de PEEP intrinsèque (Te plus court) mais peut être un avantage au cours du SDRA quand l’utilisation d’un VT réduit et d’un débit de pointe à 60 L/mn par exemple induit un Ti très court (< 0,6 s par exemple) qui expose à la survenue de doubles cycles liés à la persistance de l’effort inspiratoire après la fin de l’insufflation. Une autre méthode consiste, en VAC à débit constant, à régler une pause télé-inspiratoire un peu prolongée mais cette technique est souvent assez mal tolérée (le patient poursuit son effort contre une valve inspiratoire fermée comme en atteste la déformation du plateau sur la courbe de pression). Effectivement,  en débit décélérant le débit de fin d’insufflation est lent. En termes de confort et de synchronie patient-ventilateur, ce n’est pas trop problématique car c’est essentiellement le débit proto-inspiratoire qui importe.
Point important pour la pratique, le débit que l’on règle en VAC est soit le débit de pointe soit le débit moyen (en fonction des marques de respirateurs). Dans le premier cas le passage de débit constant à débit décélérant induit une prolongation du Ti, le débit de pointe restant constant. Dans le deuxième cas, le passage de débit constant à débit décélérant s’accompagne d’une augmentation du débit de pointe, le Ti restant constant. Rien n’est simple …
Enfin, le calcul des résistances à l’aide de la formule R : (Ppic – Pplat) / débit n’est applicable qu’avec un débit inspiratoire constant. Le calcul de la compliance avec la formule C = VT / (Plat –PEEPtot) reste bien évidemment parfaitement applicable avec un débit décélérant.
Dernier point, pour un VT et un Ti donnés, la VAC en débit décélérant et  les dual-modes type autoflow (drager) ou VCRP (maquet) résultent en des profils ventilatoires très superposables même s’ils fonctionnent de façon très différente.

Concernant ma pratique personnelle, le problème ne se pose pas car aucun des respirateurs que nous utilisons ne disposent de la VAC à débit décélérant …

VS-AI, PEEP et équation du mouvement…

De la part de L Brochard: Voici une excellente question et réponse dont tous les étudiants du CAS-DU VA (au moins…) devraient profiter:

QUESTION:

Monsieur le Professeur [Mercat],

J’ai eu la chance d’assister à la première session du DIU de Ventilation artificielle à Genève la semaine dernière. J’ai trouvé l’enseignement d’une grande pertinence physiologique et clinique.
Concernant l’équation du mouvement, dont la compréhension est le postulat de base pour intégrer de nouvelles notions en ventilation mécanique, j’ai je pense assimilé correctement les 3 paramètres la composant.

Néanmoins, une question persiste concernant les modes en ventilation spontanée. Et je me permet de vous contacter en quête de la réponse. En effet, chez un patient présentant une BPCO emphysémateuse à constante de temps allongée (Compliance augmentée et résistances diminuées), chez qui une PEEPi (ou PEEPtotal quand la PEEPe < PEEPi si j’ai bien compris) est d’environ 11 cmH2O a été mesurée en VAC lorsque le patient était parfaitement contrôlé au cours d’un plateau expiratoire :
– lors du passage en VS-AI, doit-on mettre une PEEPe de 10 cmH2O afin de limiter le travail respiratoire qui précède le déclenchement de l’inspiration (et ainsi diminuer d’éventuelles asynchronies?)
– la corollaire à cette question est la suivante. EN VS-AI, pour ce même patient, si je lui impose une PEEP à 10 cmH20, à quelle AI en cmH20 devrais-je régler le respirateur, sachant que je souhaite compenser la résistance des tuyaux (sonde d’IOT de 7 p.e). ET, quelle est en fait la pression lors de l’inspiration que j’impose au patient? La PEEP + l’AI réglée?? ou l’AI seule?
En effet, lorsqu’on impose une PEEPe en VS-AI, cette pression n’est-elle pas une AI en soit pendant l’inspiration? Qu’en est-il du patient présentant une PEEPi aussi importante? Et chez un patient ayant un tel trappisme d’air, est-ce que je ne risque pas en réglant une AI trop importante (au dessus de la PEEPe) de l’hyperinflatter davantage, et de créer un travail respiratoire extrême conduisant à resédater le malade voire à lui faire prendre le risque d’un barotraumatisme?

Veuillez excuser le jargon utilisé et la complexité de ma question. Vous comprendrez que face à un respirateur, cette question serait plus facile à poser.
Veuillez agreer, Monsieur le Professeur, l’expression de mes sincères remerciements.

Maximilien CRUC, Interne d’Anesthésie-réanimation. Bordeaux.

RÉPONSE:

Les déterminants de la PEEPi sont : la constante de temps (R x C), le volume courant et le temps expiratoire. Pour qu’une valeur de PEEPi mesurée en VC (occlusion télé-expiratoire) puisse être considérée comme estimation valide de la PEEPi survenant en AI chez un patient donné, il faut que dans les 2 modes (VC et AI) le VT et Te soient identiques (la constante de temps n’a pas de raison de changer quand on change de mode). Ca a déjà été fait en recherche mais c’est complètement inapplicable en pratique clinique (on ne va pas sédater, curariser et passer en VC un patient ventilé en Ai juste pour mesurer sa PEEPi).
En AI comme dans tous les modes assistés, une PEEP externe de niveau faible, inférieur au niveau de PEEPi, permet de réduire le travail respiratoire lié au déclenchement. Un niveau de PEEP externe excessif risque, a contrario, de majorer la PEEP totale et donc la surdistension.
En AI, on règle le “niveau d’aide” c’est à dire la différence Pinspi – PEEP externe. En d’autres termes, si vous réglez AI + 12, PEEP + 5, la pression inspiratoire sera de 17 cmH2O. Si vous augmentez la PEEP à 7 sans changer le niveau d’AI, la pression inspiratoire passera à 19 cmH2O, la pression motrice restera constante.
Concernant le réglage de l’Ai et le risque de surdistension, c’est le VT qui importe, plus vous augmentez l’AI plus le VT va augmenter plus le risque de surdistension va augmenter du fait du VT lui même et de la majoration éventuelle de la PEEPi.
A votre disposition pour en discuter lors du prochain module.
Alain Mercat

Actualités En Réanimation – 15 et 16 Novembre 2012 à Lyon

Les journées d’Actualités en Réanimation de Lyon auront lieu les 15 & 16 novembre 2012.

Pour en savoir plus, cliquez sur l’image.

Programme CAS-DU 2013 – Ventilation Artificielle: De la Physiologie à la Pratique

Le programme  du CAS-DU 2013 Ventilation artificielle: De la physiologie à la pratique est disponible.

Pour le découvrir et connaître les modalités d’inscription, cliquez sur l’image.

PLUG!

A Lisbonne, lors du congrès de l’ESICM (13-17 octobre 2012) aura lieu la deuxième réunion du PLUG: PLeural pressUre working Group. La réunion aura lieu le dimanche 14 octobre 2012, de 13h à 15h, sur le site du congrès, salle BM1.

Le but est la promotion de l’utilisation clinique de la pression oesophagienne, comme évaluation de la pression pleurale (pression transpulmonaire dans le SDRA, rôle de la paroi, synchronie patient-ventilateur, travail respiratoire…) et de la rendre accessible en routine clinique.

C’est ouvert, vous êtes bienvenus!

The second meeting of  the PLUG: PLeural pressUre working Group will be held at the ESICM Annual Congress in Lisbon (October 13-17, 2012).The meeting is scheduled on Sunday 14th October, in BM1 Room, from 13:00 to 15:00, at Congress site. Lunch will be served.

The objective is to promote the clinical use of oesophagal pressure as pleural pressure evaluation.

The meeting is open to all. You are welcome!